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Preguntas de Elegibilidad para Veteranos -
Es usted un Veterano de las Fuerzas Armadas de los EE.UU?*
- Si
- No
Es usted miembro de una familia que a recibido los beneficios del Programa de Asistencia de Nutrición Suplementaria (SNAP), (Cupones de Alimentos) al menos por 3 meses durante los últimos 15 meses previo a su contratación?*
- Si
- No
Nombre de la persona primaria que recibió los beneficios (SNAP):*
Nombre Apellido
Ciudad y estado donde recibieron los beneficios:*
Ciudad Estado
Es usted un veterano con derecho a una compensación por una discapacidad relacionada con el servicio?*
- Si
- No
Fue dado de alta o liberado del servicio activo dentro de un año antes de haber sido contratado?*
- Si
- No
Estuvo usted desempleado por un periodo combinado de al menos 6 meses (siendo o no consecutivos) durante el año previo a su contratación?*
- Si
- No
Estuvo usted desempleado por un periodo combinado de al menos 6 meses (siendo o no consecutivos) durante el año previo a su contratación?*
- Si
- No

Cuestionario de Elegibilidad para el Programa de Asistencia de Nutrición Suplementaria (SNAP) (Antes Cupones de Alimentos):
Tiene entre 18 y 39 años de edad y es un miembro de una familia que ha recibido los beneficios de SNAP?*
- Si
- No
Es usted un miembro de una familia que ah recibido beneficios de SNAP durante los últimos 6 meses previo a su contratación?*
- Si
- No
Es usted miembro de una familia que recibió beneficios de SNAP durante al menos 3 de los últimos 5 meses, pero ya no es elegible para recibirlos?*
- Si
- No
Nombre de la persona primaria que recibió los beneficios (SNAP):*
Nombre Apellido
Ciudad y estado donde recibieron los beneficios:*
Ciudad Estado

Cuestionario de Elegibilidad para Ex-Convictos:
A sido condenado por un delito mayor o sido liberado de la prisión después de haber sido convicto en el año antes de haber sido contratado?*
- Si
- No
Fecha de la condena:*
MM slash DD slash YYYY
Fecha de la liberación:*
MM slash DD slash YYYY
Fue una condena Federal o Estatal?*
- Federal
- Estatal

Cuestionario de Elegibilidad de Ingreso de Seguro Suplementario (SSI)?
Ah recibido beneficios de SSI durante algún mes dentro de los últimos 60 días antes de haber sido contratado?*
- Si
- No

Cuestionario de Elegibilidad de Zona de Empoderamiento (EZ) o del Condado de Renovación Rural (RRC):
Vive en una zona EZ o RRC?*
- Si
- No
Tiene entre 18 y 39 años de edad y vive en una zona EZ o RRC?*
- Si
- No
Tiene entre 16 y 17 años de edad y vive en una zona EZ o RRC?*
- Si
- No
Click Here to view a quick list of EZ and RRC zones.
Click Here if you want to search your address on the map (use the magnifying glass once the map opens).

Find out if you live in an EZ or RRC zone (highlighted in RED or BLUE) by zooming in on this map. Please note: that you have to zoom in to see smaller zones.

Cuestionario de Elegibilidad del desempleo de largo plazo:
Es usted un individuo que esta o estuvo en un periodo de desempleo que fue por lo menos 27 semanas consecutivas a partir de hoy?*
- Si
- No
Cuando comenzó su desempleo?*
MM slash DD slash YYYY
Recibió compensación/beneficios del desempleo bajo la ley estatal o federal durante el periodo de desempleo?*
- Si
- No

Cuestionario de Elegibilidad de Rehabilitación Vocacional:
Fue referido al empleador tras completar (o recibir) los servicios de rehabilitación?*
- Si
- No
Fue referido al empleador por una Agencia de Rehabilitación Vocacional aprobada por el Estado?*
- Si
- No
Fue referido al empleador por una red de empleo bajo el programa Ticket to Work?*
- Si
- No
Fue referido al empleador por el Departamento de Asuntos de Veteranos?*
- Si
- No

Cuestionario de Elegibilidad del Aplicante:
Nombre*
Nombre Segundo Nombre Apellido
Numero de teléfono:*
Número de Seguro Social:*
Domicilio de donde vive:*
Domicilio de Calle 2nda Dirección Ciudad Estado Código Postal
En que condado está ubicada tu ciudad?*
Ha trabajado antes para este empleador?*
- Si
- No
Ultima fecha de empleo:*
MM slash DD slash YYYY
En cual fecha espera comenzar su empleo?*
MM slash DD slash YYYY
Cuál es su salario estimado al iniciar?*
Cuál será el título de su posición de trabajo?*
Tienes al menos 16 años, pero menos de 40 años de edad?*
- Si
- No
Fecha de nacimiento?*
MM slash DD slash YYYY
Ha recibido una Certificación condicional de la agencia estatal de mano de obra (SWA) o una agencia local participante del crédito de oportunidad de trabajo?*
- Si
- No
Firma del Aplicante: (use el mouse o dedo para firmar aquí y use la flecha de refrescar abajo para firmar de Nuevo si es necesario)*
Yo certifico que esta información es verdadera y correcta en mi mejor conocimiento. Entiendo que la información anterior puede estar sujeta a verificación.
Elegibilidad del Aplicante
Perdón, pero usted no califica para ninguno de los grupos de elegibilidad.
Name
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